Kwestionariusz sanitarny uczestnika zawodów
Załącznik nr 1.
Kwestionariusz sanitarny uczestnika zawodów
|
Imię i nazwisko
|
|
|
Data urodzenia
|
|
|
Adres
|
|
|
Numer telefonu / Adres e-mail
|
|
|
Funkcja
|
............................................................................................
(zawodnik, rodzic, trener/wychowawca, obsługa, inne)
|
W przypadku zawodnika będącego pod opieką trenera/wychowawcy,
rodzica*………………………..………………………………………………………………
(nazwisko imię, trenera, wychowawcy, rodzica)
Będę brała/ł* udział w zawodach sportowych i oświadczam, że:
- Wyrażam zgodę na poddanie się zaleceniom, wytycznym i przepisom dotyczącym przestrzegania zasad i procedur bezpieczeństwa w celu zmniejszenie ryzyka zakażenia
i rozprzestrzeniania się COVID-19 z bezwzględnym stosowaniem się do wymogów sanitarnych oraz poleceń trenera/wychowawcy i innych osób odpowiedzialnych za bezpieczne przeprowadzenie tych zawodów w tym obowiązujących regulaminów
i przepisów wprowadzonych przez podmiot udostępniający miejsce zakwaterowania, wyżywienia, obiekt sportowy, urządzenia i sprzęt sportowy wykorzystywany w czasie szkolenia.
- Rozumiem, że pomimo podjętych środków bezpieczeństwa przez organizatora i podmiot udostępniający miejsce zakwaterowania, wyżywienia, obiekt sportowy, urządzenia i sprzęt sportowy mających na celu ograniczenie ryzyka zakażenia wirusem COVID-19, ryzyko to nadal istnieje.
- Świadomy, treści zapisów punku 1 i 2 uczestniczę w zawodach sportowych na własną odpowiedzialność i ryzyko.
Mając na względzie potrzebę ochrony zdrowia osób uczestniczących w zawodach sportowych, przekazuję odpowiedzi na następujące pytania:
1. Czy w ciągu ostatnich 14 dni była Pani/był Pan za granicą?
□ NIE □ TAK
Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać:
Kraj, z którego nastąpił powrót: …………………………………
Jak długo trwał pobyt za granicą (liczba dni): ………………………………Datę powrotu: ……………
2. Czy w ciągu ostatnich 14 dni był/a Pani/Pan objęta/y nadzorem epidemiologicznym - kwarantanną?
□ NIE □ TAK
Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać:
Jaki okres (liczba dni): ……………………………………. / Datę zakończenia okresu: …………………
3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miał/a Pani/Pan kontakt z osobą podejrzaną o zakażenie COVID-19?
□ NIE □ TAK
Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać:
Jakie czynności w związku z tym były podjęte (opisać):………………………………….
Opisać wynik/efekt podjętych czynności: …………………………………………………
Czy była Pani poddana/był Pan poddany testowi na obecność wirusa COVID-19 i jaki jest jego wynik: …………………………
4. Czy ma Pani/Pan jakiekolwiek objawy infekcji górnych dróg oddechowych ze szczególnym uwzględnieniem takich objawów jak: podwyższona temperatura, kaszel, katar, duszności lub inne potwierdzone przez służby medyczne?
□ NIE □ TAK
Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać występujące objawy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. Od kiedy (data):…………………………….
Oświadczenie zostało złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oraz odpowiedzialności za nie przestrzeganie przepisów Ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych Dz.U. z 2020 poz. 374 i Rozporządzenia RM w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii.
Świadoma/y odpowiedzialności oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
..……...................................................................................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie-kwestionariusz)
[1] Zawodnik, trener, wychowawcza, sędzia, obsługa wydarzenia, inne
{/slider}
695 569 064
